|
Типова форма № 3
Затверджено Наказом Державного комітету статистики України
від 17 лютого 1998 р. N 74
Місце печатки
(штампу) підприємства
ПОДОРОЖНІЙ ЛИСТ СЛУЖБОВОГО ЛЕГКОВОГО АВТОМОБІЛЯ
№ ___________________
_________________ року
|
|
Коди
|
|
Режим роботи водія _______________________________________________________
|
|
|
|
|
|
Автомобіль ______________________________________________________________
|
|
|
марка, державний номер, гаражний номер
|
|
|
Водій ___________________________________________________________________
|
|
|
прізвище, ім'я, по батькові; номер посвідчення водія
|
|
|
колона _________________________ бригада ________________________________
|
|
|
I. Завдання водієві
|
III. Рух пального, літрів
|
|
У чиє розпорядження
|
Час прибуття
|
Час вибуття
|
Марка пального
|
8
|
|
|
1
|
2
|
3
|
Код марки
|
9
|
|
|
|
|
|
Видано
|
10
|
|
|
|
|
|
Залишок:
при виїзді
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при поверненні
|
12
|
|
|
|
|
|
Заправник
|
|
|
прізвище, підпис
|
|
II. Робота водія та автомобіля
|
|
|
|
|
Показники спідометра
|
|
Х
|
Водій за станом здоров'я до керування допущений
|
|
при виїзді з гаража
|
4
|
|
Лікар ______________________________________
|
|
при поверненні до гаража
|
5
|
|
прізвище, підпис
|
|
Час фактичний
|
|
Х
|
Виїзд дозволений
|
|
при виїзді з гаража
|
6
|
|
Механік ____________________________________
|
|
при поверненні до гаража
|
7
|
|
прізвище, підпис
|
|
|
|
|
Автомобіль прийняв __________________________
|
|
|
|
|
підпис водія
|
|
|
|
|
Автомобіль здав _____________________________
|
|
Посвідчення водія перевірив,
|
підпис водія
|
|
завдання видав______________________________
|
Автомобіль прийняв __________________________
|
|
підпис диспетчера
|
підпис механіка
|
|
IV. Результати роботи автомобіля
|
|
Витрати пального, л
|
Загальний пробіг, км
|
Час у наряді, год.
|
Розрахунок вартості послуг
|
Розрахунок зарплати водієві
|
|
за нормою
|
фактично
|
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
|
|
|
|
|
за пробіг
|
|
за пробіг
|
|
|
за час у наряді
|
|
за час у наряді
|
|
|
Всього
|
|
Всього
|
|
Особа, що користувалася автомобілем ________________________________________________
підпис, печатка (штамп)
Особливі відмітки ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
|
Бухгалтер
|
_____________
підпис
|
Таксувальник
|
________________
підпис
|
|