|
Додаток 3
до Положення про порядок ліцензування
підприємницької діяльності
ЗАЯВА
НА ОТРИМАННЯ ДУБЛІКАТА ЛІЦЕНЗІЇ
___________________________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, що видав ліцензію)
Заявник ___________________________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові громадянина - підприємця, місце проживання)
організаційно-правова форма _________________________________________________________
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів ___________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи _________________________________________________
вид підприємницької діяльності, на яку було видано ліцензію реєстраційний номер ліцензії ___________________________________________________________________________________
дата видачі ліцензії _________________________________________________________________
термін дії ліцензії ___________________________________________________________________
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з _____________________________________________
(зазначити причину)
Підпис заявника __________________________
_______________ р.
Дата і номер реєстрації заяви ________________ р. № ________________
Підпис особи, яка прийняла заяву _____________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
______________________________ __________________ ____________________________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (ініціали та прізвище)
М. П.
|