[П.І.Б. громадянина А.]
ТИМ, КОГО ЦЕ СТОСУЄТЬСЯ
[П.І.Б. громадянина Б.] (народився «__» __________ року;
паспорт _______________, виданий ____________________________
«__» __________ року; індивідуальний ідентифікаційний номер у
ДРФО Україна ___________), проживаю ________________________
ЗАЯВА
про підтвердження зобов'язань
Я, [П.І.Б. громадянина Б.], повністю розуміючи значення своїх дій та їх правові наслідки, без будь-якого тиску зі сторони та відповідно до власного волевиявлення, цією заявою підтверджую той факт, що мій борг перед [П.І.Б. громадянки А.] дійсно становить ________ (_____________________) грн. 00 коп., що є еквівалентом суми _______ (________________) доларів США за офіційним курсом Нацбанку України на день виникнення у мене боргових зобов’язань.
При цьому я повідомляю усім заінтересованим у тому особам, що боргові зобов’язання перед [П.І.Б. громадянки А.] щодо вказаної вище грошової суми виникли у мене за ДОГОВОРОМ ПОЗИКИ, укладеним нами з моїм кредитором ([П.І.Б. громадянки А.]) у простій письмовій формі ______________ року, у якому було встановлено дату повернення мною боргу не пізніше __________ року.
ПІДПИС:
ПОСВІДЧУВАЛЬНИЙ НАПИС НОТАРІУСА