|
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(найменування підприємства та прізвище, ім'я, по батькові керівника (власника) або уповноваженої ним особи)
просить укласти договір та провести експертизу ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вид експертизи)
_____________________________________________________________________________________
(найменування об'єкта, його місцезнаходження)
__________________________________________ до "___" ____________ 20___ р.
_____________________________________________________________________________________
(характеристика підприємства, об'єкта, приміщення або проектно-кошторисної документації -
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
конструктивні елементи будівлі, загальна площа,
____________________________________________________________________________________
ступінь пожежної небезпеки об'єкта або його призначення, поверховість, наявність підвальних та
____________________________________________________________________________________
горищних приміщень, систем електроосвітлення, опалення, розрахункова кількість робочих місць,
_____________________________________________________________________________________
мінімальна відстань до пожежного депо, потреба у витратах води на зовнішнє та
____________________________________________________________________________________
внутрішнє пожежогасіння)
Телефон ______________ Телефакс _______________
Заявник ________________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М. П.
"___" ____________ 20___ р.
Заяву зареєстровано в _____________________________ ___________________
(найменування органу державного (дата реєстрації)
пожежного нагляду)
|