НОТАРІУСУ КИЇВСЬКОГО МІСЬКОГО

НОТАРІАЛЬНОГО ОКРУГУ

__________________________________

__________________________________

[П.І.Б. громадянина А.] (громадянина Сполучених Штатів Америки; на день видачі довіреності - паспорт ___________, виданий ________________________________________ “___” _________ року, дійсний до “__” ____________ року; індивідуальний ідентифікаційний номер за ДРФО України - ______________; ім’я за паспортом [name]), проживаю в Україні за адресою: місто Київ [адреса]

ЗАЯВА

про скасування довіреності з усним перекладом

            Я, [П.І.Б. громадянина А.], цією заявою анулюю (скасовую) довіреність, посвідчену Вами “__” _______________ року за реєстром № ___ від мого імені на ім’я [П.І.Б. громадянина Б.].

            Прошу внести відомості про скасування довіреності до Єдиного реєстру довіреностей, посвідчених у нотаріальному порядку.

            Про скасування довіреності [П.І.Б. громадянина Б.] буде повідомлений мною особисто.

Усний переклад цієї заяви з української мови на англійську мову здійснено мною, перекладачем [П.І.Б. громадянки В.]. Спілкування довірителя з нотаріусом та узгодження проекту довіреності відбувалося за моєї участі.

ПІДПИС ПЕРЕКЛАДАЧА:

ПІДПИС:

ПОСВІДЧУВАЛЬНИЙ НАПИС НОТАРІУСА