НОТАРИУСУ КИЕВСКОГО ГОРОДСКОГО

НОТАРИАЛЬНОГО ОКРУГА

__________________________________

__________________________________

[Ф.И.О. гражданина А.] (гражданина США; в день выдачи доверенности - паспорт ___________, выдан _____________________ "___" _________ года, действителен до "__" ____________ года; индивидуальный идентификационный номер по ГРФЛ Украины - ______________; имя по паспорту [name ]), проживаю в Украине по адресу: город Киев [адрес]

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отмене доверенности с устным переводом

Я, [Ф.И.О. гражданина А.], этим заявлением аннулирует (отменяю) доверенность, заверенную Вами "__" _______________ года по реестру № ___ от моего имени на имя [Ф.И.О. гражданина Б.].

Прошу внести сведения об отмене доверенности в Единый реестр доверенностей, удостоверенных в нотариальном порядке.

Об отмене доверенности [Ф.И.О. гражданина Б.] будет сообщено мной лично.

Устный перевод этого заявления с украинского на английский язык осуществлен мной, переводчиком [Ф.И.О. гражданки В.]. Общение доверителя с нотариусом и согласование проекта доверенности происходило при моем участии.

ПОДПИСЬ ПЕРЕВОДЧИКА:

ПОДПИСЬ:

УДОСТОВЕРЯЮЩАЯ НАДПИСЬ НОТАРИУСА